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Manifestaciones cutáneas del Síndrome de Noonan

El síndrome de Noonan es una enfermedad monogénica de herencia autosómica dominante, secundaria a mutaciones que afectan principalmente al gen PTPN11, aunque existen otros genes implicados (SOS1, KRAS, RAF1, etc…). Afecta a 1 de cada 1000-2500 recién nacidos vivos. Desde el punto de vista clínico se caracteriza fundamentalmente por talla baja, rasgos faciales típicos, alteraciones esqueléticas y cardiopatía. Sin embargo, los pacientes con síndrome de Noonan pueden presentar manifestaciones clínicas en relación con cualquier órgano o sistema del cuerpo, incluida la piel.

Las manifestaciones cutáneas están presentes en un 27-35% de los pacientes con síndrome de Noonan, evidenciándose muchas de ellas desde los primeros meses de vida. Es habitual la existencia de zonas de piel seca y descamativa (xerosis) que pueden provocar picor. Un hallazgo frecuente en estos pacientes es la existencia de “piel rasposa” en los brazos y muslos. A esta “piel rasposa” se la conoce como queratosis pilaris, y se caracteriza por presentar un tacto áspero, similar al papel de lija. Esto es debido al exceso de una proteína conocida como queratina, la cual se acumula en los folículos pilosos formando granos o protuberancias en la superficie cutánea. En ocasiones cuando se acumula gran cantidad de queratina, estos granos pueden adquirir una tonalidad rojiza y provocar picor en la zona. En ocasiones la queratosis pilar puede afectar también a ambas mejillas, confundiéndose con lesiones de acné.

Es importante la aplicación diaria de cremas hidratantes por toda la superficie cutánea para evitar la sequedad y el prurito. Se aconseja el empleo de cremas humectantes que contengan urea, ácido salicílico o lactacto sódico en las zonas con queratosis pilar, para mantener la piel lo más suave posible.

En torno a un 15% de los pacientes con síndrome de Noonan presentan pápulas foliculares de tacto rasposo con eritema periférico a nivel de las cejas, que pueden dejar cicatrices deprimidas y alopecia. Esta manifestación cutánea se denomina uleritema ofriógenes, la cual puede extenderse a zonas contiguas como frente, mejillas o labio superior. El uleritema ofriógenes se ha asociado, además de con el síndrome de Noonan, con la dermatitis atópica, déficit de vitamina A, retraso mental y otras anomalías congénitas.

Una tercera parte de los pacientes van a presentar un pelo grueso y rizado. Sin embargo, un 10% presentan un cabello fino, de longitud irregular y que crece a menor velocidad de lo normal, es decir, el cabello anágeno suelto. Se trata de un tipo de alopecia infantil que afecta principalmente a la zona occipital, aunque la pérdida de cabello es difusa. Los padres suelen comentar que prácticamente no necesitan cortar el pelo a su hijo ya que este apenas le crece en longitud. Un hallazgo fundamental en la exploración de los pacientes es la ausencia de dolor al tirar del pelo (pilotracción). El proceso es benigno y autolimitado, por lo que debemos reconocerlo para evitar procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios, y así tranquilizar a los padres.

Otra manifestación cutánea relativamente frecuente en los pacientes con Síndrome de Noonan es la existencia de diferentes tipos de “manchas” pigmentadas. Aproximadamente un 25% de los pacientes van a presentar nevus melanocíticos, comúnmente conocidos como lunares. Son proliferaciones (tumores) benignas derivadas de los melanocitos, las células responsables de la pigmentación normal de la piel. Pueden ser lesiones planas o bien sobreelevadas, que pueden presentar un color variable desde sonrosado o color carne a marrón oscuro o negro. El número de nevus melanocíticos que desarrolla una persona a lo largo de su vida es variable y se encuentra influenciada por factores genéticos y ambientales. Son asintomáticos, por lo que la presencia de algún síntoma (picor, dolor, enrojecimiento, etc…) debe ser valorada por el riesgo de malignización.

En un 10% de los pacientes con síndrome de Noonan observaremos la existencia de manchas o máculas redondeadas u ovales, de color marrón claro o bronceado y muy bien delimitadas. Estas máculas, que pueden estar presentes al nacimiento e ir apareciendo progresivamente durante la primera década de la vida, se conocen con el nombre de máculas o manchas café con leche. Pueden aparecer en cualquier localización, siendo más frecuentes en los glúteos de los recién nacidos, y en el tronco de niños mayores. Su tamaño es variable, desde 4-5 milímetros hasta varios centímetros. Debemos tener en cuenta que más del 25% de los niños sanos presentan máculas café con leche aisladas. De todas formas, ante un niño con múltiples máculas café con leche, debemos descartar no solo un síndrome de Noonan sino también otras entidades genéticas como la neurofibromatosis tipo 1, el síndrome de Legius, el síndrome Leopard o el síndrome cardio-facio-cutáneo.

Menos frecuente (aproximadamente un 3% de los casos) es la existencia de pequeñas manchas de coloración marrón claro u oscuro con bordes claramente definidos y rodeadas por piel de apariencia normal, conocidas como léntigos o lentígines. Estas manchas se deben a un aumento localizado en el número de melanocitos. A diferencia de lo que ocurre con las efélides o pecas, los léntigos permanecen estables en su color independientemente de la exposición a la luz solar. La existencia de múltiples léntigos en el cuello y cara anterior del tórax en un niño nos debe llevar a descatar entidades genéticas como el síndrome de Leopard o el síndrome de Noonan.

En torno a un 20% de los pacientes con síndrome de Noonan pueden presentar anomalías en los vasos linfáticos, lo que puede manifestarse en forma de un edema persistente en zonas acrales (dorso de manos y de pies) e incluso linfedema (hinchazón) escrotal recurrente y doloroso. Ocasionalmente se ha descrito la existencia de malformaciones linfáticas microquísticas y malformaciones capilares como la mancha en vino de Oporto o nevus flammeus, mancha rojiza o purpúrica de bordes geográficos, bien delimitada, unilateral y que persiste en la edad adulta.

El tumor de células granulares cutáneo o tumor de Abrikossoff es una neoplasia benigna e infrecuente, probablemente de origen neural. Clínicamente se manifiesta como una lesión nodular, cutánea o subcutánea, de crecimiento lento, solitaria e indolora. Tanto las formas múltiples (10%) como los casos malignos (1-2%) son excepcionales en niños. Sin embargo, aquellos niños con síndromes genéticos como el síndrome de Noonan o la neurofibromatosis tipo 1, tienen mayor riesgo de presentar múltiples tumores de células granulares. El diagnóstico se realiza mediante biopsia de la lesión. Las lesiones asintomáticas y estables deben ser observadas, mientras que aquellas que generen dolor o que crezcan rápidamente deben ser extirpadas quirúrgicamente.

Finalmente, otros hallazgos dermatológicos pueden ser la presencia de uñas distróficas así como la persistencia de las almohadillas fetales en los pulpejos de los dedos, signo que nos debe hacer descartar algunos síndromes genéticos asociados a discapadidad intelecutal, como el síndrome Kabuki.
Los pacientes con síndrome de Noonan pueden presentar un amplio espectro de manifestaciones dermatológicas. El diagnóstico es eminentemente clínico y, por tanto sencillo, en la mayoría de estas manifestaciones. Por tanto una exhaustiva exploración física nos debe permitir identificar estos hallazgos y hacer sospechar de la existencia de este síndrome.

Dr. Igor Vázquez Osorio

Dermatología H. Cabueñes (Gijón)

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